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患者索赔230万并要求医方公开赔礼道歉,发生了什么?| 医眼看法

   导读

  时代在发展,社会在进步,法治环境也在改变。为了适应法治社会,每一个人都应该具备相应的法律知识,医生更是如此。

  来源:医脉通

  作者:刘严 清华大学玉泉医院

  本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

  外科绝对是医疗诉讼的重灾区,虽然目前手术程序已然非常完善,术前评估、讨论、小结、患者知情同意、麻醉访视,术中密切观察、积极治疗、认真护理,详尽记录,但仍旧风险重重。特别是骨科、神经外科,这些科室实施的手术与神经、血管密切相关,风险防不胜防。

  案件回顾

  患者老田,58岁,主因“左侧臂丛神经损伤后疼痛7年,截肢术后7月余”入住北京某三甲医院神经科治疗。

  病历中记载:患者7年前因摔伤导致多发伤,伴左侧臂丛神经损伤及左上肢活动障碍,当时接受了“左肩胛骨、左锁骨、左侧多发肋骨骨折固定术”。术后左上肢活动障碍未好转,恢复期出现左手疼痛,止痛药物治疗效果不佳。

  7月前,患者为缓解左手疼痛于昆明某医院行左上肢截肢术,术后残端及患肢疼痛。入院后医方为患者实施“脊髓背根入髓区切开术(左)”,后因椎管内腔隙变窄,脊髓受压水肿,次日二次行椎板切除减压术。术后患者出现右上肢、双下肢无力,双侧乳头下感觉消失,并出现肺部感染、泌尿系感染、脓毒血症等并发症,经气管切开呼吸机辅助呼吸治疗,住院28天后出院。后继续在医方间断接受康复治疗1年余,患方认为医方在诊疗过程中有过错,导致患者目前的损害后果,诉至法院,要求赔偿各种费用230余万元,并公开赔礼道歉。

  法院委托第三方鉴定机构对本案进行了鉴定。鉴定意见书指出,医方对患者诊断明确,第一次手术具有手术适应证,符合诊疗规范;术后患者脊髓水肿受压,医方根据体征和影像资料行二次手术减压,有手术适应证,手术方式选择正确。但医方诊疗过程中存在过错,主要表现在:

  1. 患者术前MRI颈4-6椎体水平脊髓内略偏左侧见条状异常信号,医方在术前讨论中没有对此异常信号加以分析讨论,也没有拟定有针对性的措施以避免术中可能出现的问题,未尽到谨慎注意义务,存在过错。

  2.患者吸烟史30余年,可能存在肺功能不佳的情况,医方在术前未对肺功能进行评价或请呼吸科会诊协助评估,存在缺陷。

  3.患者术后因脊髓水肿加重了损伤范围而增加了脊髓受压的严重程度,与医方手术操作过错有关。而医方术后病程记录未显示术后双下肢肌力减退的变化过程,未及时发现并解除颈椎水肿,导致患者20小时内下肢肌力降为0级,说明医方未重视对术后病情的观察。

  4.患者术后出现呼吸急促、血氧下降等情况,医方仅给予吸氧治疗,未及时气管插管,未及时行血气分析检查,未及时给予有效呼吸支持,直到血氧饱和度下降至65%时才气管插管,吸出大量黄色粘痰和痰栓。医方在此期间忽视患者病因分析及病情评估,未积极治疗,加重了患者的病情,存在过错。

  鉴定意见书同时指出,患者疾病复杂,增加了手术难度和意外损伤的风险,既往胸部外伤史和吸烟史对术后恢复产生不利影响。综合判定,建议医方承担共同责任。同时判定患者伤残等级四级,需完全护理依赖,建议护理人数1人,建议配置助推轮椅、防褥疮坐垫、便器等残疾辅助器具。

  根据鉴定结果,患方申请一次性判决20年的护理费、采集辅助器具费等费用,医方认为判决时已经60岁,应判决3年的费用为宜。最终,法院判决酌情考虑5年的护理费,5年以后再另行起诉,后续治疗费以实际发生为准另行起诉,赔礼道歉之请求依据不足,不予支持。

  最终法院判决医方承担50%责任,赔偿患方医药费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、复印费、精神损害抚慰金、鉴定费、差旅费、讼费等费用84万余元。

  手术有风险,实施需谨慎

  外科医生因为涉及到手术治疗,承担着更大的风险。有句顺口溜:“要想富做手术,做完手术告大夫”,这反映出目前医患关系的不正常,也反映出外科医生面临着更高的风险。内科患者疗效不佳,患者家属可能会怀疑治疗方案有误,但如果手术未达到预想效果,患者家属常常会肯定地说“就是手术做坏了”。

  患者家属不理解“意外”,但诊疗过程中就是存在某些意外,因为每个患者体质不同,临床表现不同,疾病情况不同,对药物反应不同,每个医生的判断也不同。有医生说,病理是复杂多变的,有时就像地震海啸一样,令人措手不及。看着很健康的人可能突然发生猝死,简单的疾病也可能莫名其妙地迅速恶化。这时,患者家属会忘掉手术同意书签署时医生提示的各种风险,把所有责任全部推给医院。

  手术风险的评估、预见与防范

  医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中,可能会导致损害或伤残事件的不确定性,以及可能发生的一切不安全事情。手术过程中存在的医疗风险可能更复杂,麻醉意外、神经血管损伤、心脑血管意外、呼吸衰竭可能都会突然出现,时刻威胁患者生命安全。不但手术过程中风险大,围手术期患者也面临者瞬息万变的病情变化,术前突发麻醉意外,术后突发肺栓塞、急性心衰、急性肺水肿、急性心肌梗死、呼吸衰竭、脓毒血症,意外往往突然出现,病情急转直下。

  为减少手术失误,2009年2月,中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表>的通知》,推行了《手术安全核查表》和《手术风险评估表》,作为医疗机构管理中手术安全管理的必需内容。各个医院也制订了相应的制度《手术安全核查和风险评估制度》以保证手术安全管理措施得到有效实施。

  充分的术前风险评估,对术中风险进行预判,并制订针对性防范措施是体现医务人员合理注意义务的核心内容。医生要在手术前进行必要的检查、必要的会诊,明确术前诊断和患者状态,充分评估手术风险,这称之为结果预见义务;在术前讨论中,针对手术风险,明确手术适应证,选择合理的手术方案,并预测手术中可能出现的问题,制订应对方案避免手术风险,术后密切观察,及时处理并发症,减少围术期风险,这称之为结果避免义务。结果预见义务和结果避免义务都属于注意义务,在术后评价医务人员过程时,这两点常被作为重要的考量标准。

  简单说来,就是要有评估、预见与防范,不但体现在行动中,还要体现在病历资料中。

  本案中,导致医方承担对等责任的主要原因就是术前评估不足、没有预见到手术风险,也没有采取防范措施,并且围术期疏于观察,导致没有及时发现神经损害,未能及时二次手术。因此,医方被判定没有尽到结果预见义务和结果避免义务。

  在这里,不得不再次强调术前讨论、术后病历记录的重要性,是否尽到了注意义务不是停留在口头上、保存在心里,而是一定要体现在病历上。术前讨论不能格式化COPY,一定要体现出个体差异,并且要尽量多预见意外,多提出治疗、预防策略。术后不但要看病人,还一定要查体,及时查看辅助检查结果,最关键的是一定要详细记录在病历中,要有分析和处置。

  择期手术风险更大

  相对于择期手术,急诊手术常面临着术前评估、准备不足、手术团队力量薄弱、患者病情危重等不利情况,一般出现意外事件的风险更大。临床实践中确实如此,但司法实践中却并不是这样,择期手术诉讼风险可能会更高。

  其理由很容易理解,对于患者和家属来说,择期手术是在医生精心安排、周密计划、选择“吉日”实施的。医务人员应该有时间、有能力为患者提供安全系数最高、获益最多的治疗。而接受择期手术的患者也许身患严重的恶性肿瘤、肢体瘫痪等,但往往生命体征是平稳的,在家属眼中是没有生命危险的人。

  虽然被告知手术中可能出现这样那样的问题,但在患方的心里依旧会认为可能手术不能达到完美的效果,但起码不能比现在更差。一旦手术后患者变得更差,患者或家属第一个反应是医生手术出错,如果挑不出错就会说“如果风险这么大还不如不手术”,患者又不懂“医生为什么没有把握还手术”,不是很傻很天真,是假装太无辜。

  而需要急诊手术的患者往往表现不那么好,有昏迷不醒的、全身是血的、疼得哭爹喊娘的、面色苍白的,在家属看来患者的手术是必须做的,因为不用医生说家属也能感觉到患者要死了。当家属在手术室外乞求患者千万别死时,医生出来宣布手术成功了,患者得救了,家属会欣喜若狂、感恩涕零,而如果出现意外患者救不活,多数家属还是能够理解,即使想找过错,也感觉无从下手。

  而且多看看那些医疗诉讼案件,很少有医生在急诊手术中或危重症抢救中犯错,却常常会在经常做的择期手术中阴沟翻船。有的时候是因为择期手术带教,技术不好掌控,而急诊手术医生往往会打起十二分精神。

  麻醉会诊访视制度应该保证实施

  作为一个内科医生看外科医生,总觉着外科医生太粗糙了一些,对于患者全身疾病的评估和处理不够细致。而当内科医生被问到患者到底能不能接受手术时,又因为缺乏外科经验而不敢断言。于是,麻醉师成为了重要的角色。

  麻醉医生有着深厚的内科功底,对于呼吸、循环的评估和管理经验丰富,同时对外科手术比较了解,对手术风险评估到位。麻醉医生的术前访视非常重要,很多高风险的手术都是因为麻醉师的认真负责而被延后,重新仔细准备后在进行手术,避免了很多意外的发生。

  虽然制度是健全的,流程是合理的,但在临床实践中还是存在很多问题,比如麻醉师实在太忙,而手术常常来得太多太着急,经常没有足够的时间对患者进行全面、仔细的评估。

  后记

  关注“医眼看法”栏目的读者们可以发现,对于手术风险的分析解读、终点提示的文章已经有几篇了,有关注告知不足的,有手术方案不合理的,有术后并发症的,有病历书写有问题的,本周的文章强调的是手术风险的评估和防范。虽然每篇文章侧重点不同,但其实讲得都是合理的注意义务。

  之前发布过一篇文章《患者术后3年死亡,2年后医院遭索赔200余万 | 医眼看法》发布后,有医生回复“这些发文的记者是唯恐天下不乱”。笔者看了以后稍感纠结,因为发文的初心不在于此。笔者作为一个近20年医龄的医生看到了大部分医生对于法律的轻视,由于不理解法律精神而唾弃法律。思维的局限性使得他们不能正确认识医疗诉讼,认为法官、律师都是和患者一伙的。

  笔者深感这些年医疗行业确实乱,医闹、伤医、杀医的消息不绝于耳,很多患者拒不出院占用了很多医疗资源。但当很多医生在大骂政府不作为的时候,很少有人会想一想如何解决这些乱象。是不是警察把闹腾的家属撵出医院,把强占病床的患者抬出医院就算是作为了?道德在医患关系中固然发挥着重要作用,但在目前情况下还得依靠法律。维护医院的正常秩序、医生的正当权益需要法律,同时患者也有权益,也需要保护。换位思考,患者身体遭受损害,不让闹,也不让告,那么社会依旧是不公平的,诉诸法律是患者权益的正当救济途径。

  医疗诉讼增多并不是坏事,与其患者占据病房、打砸辱骂,还不如去法院解决,该赔偿赔偿,医院照常经营不受影响。笔者欣喜地看到法治社会发展在逐渐改变着医疗行业,医院有了律师顾问,为规范诊疗行为出谋划策,医责险的推出降低了医院赔付风险。而医生更加谨慎、规范地实施诊疗方案,与患者沟通更仔细,风险控制更到位,患者更多获益。

  北京门头沟区某医院拿起法律武器起诉患者长期强占病房,最终胜诉,法院对患者强制执行,由法警将患者“送”回家。法律不断修改,加入与医疗损害责任纠纷相关法条,新司法解释发布,进一步规范医疗诉讼案件的审理。一批专门审理医疗案件的法官也成长起来,具备基本医学常识,审判力求公平、公正。当然,由于医疗案件的特殊性,判决结果主要依赖第三方鉴定机构的结果,而有时鉴定结果不那么“公正”,导致医院过多地承担了赔偿责任。

  时代在发展,社会在进步,法治环境也在改变。为了适应法治社会,每一个人都应该具备相应的法律知识,医生更是如此。在医脉通发布文章,是因为这个平台面对的都是医学专业人士,希望通过这个栏目让从医者能有所感,有所思,有所为。积极面对这个纷乱的行业,学着保护自己,而不是在抱怨中断送自己的执业生涯。

  感谢关注这个栏目的朋友,感谢写下评论的脉友,下周末我们依旧不见不散......

  顾问律师:

  梁雨,毕业于中国政法大学法学专业,现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务,有丰富的医疗法律从业经验。

  本文案例来自于:北京法院审判信息网

  http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100715416771&n=1